Je soussigné(e) :

Demeurant à :

Donne pouvoir

À : nom du bénéficiaire du pouvoir
Demeurant à : adresse du bénéficiaire du pouvoir

À l’effet :
de me représenter à l’Assemblée Générale de l’association nom de l’association qui doit se dé- rouler le date de l’assemblée générale.

L’ordre du jour m’ayant été communiqué, je délègue M. nom du bénéficiaire du pouvoir afin de prendre en mon nom toutes décisions, de participer à tous travaux et tous scrutins prévus à l’ordre du jour.